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广西柳州探索医保前置审188bet客户端下载核让基金监管由粗放走向精准

时间:2019-05-27 18:15  来源:网络整理  阅读次数: 复制分享 我要评论

新华社南宁2月16日电(记者 李斌)当前,医院大处方、滥检查、重复用药等现象还一定程度存在,这不仅是造成“看病贵”的重要原因,还对医保基金造成浪费。作为国家医改试点城市的广西柳州市,探索建立医保智能监管平台,通过制定规则设定前置审核,用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督,医保基金监管由粗放走向精准。

医保基金管理粗放监管成难题

大量使用药品、过度检查,在造成老百姓负担加重的同时,也给医保基金带来了压力,医保基金可支付月数偏低的情况在多地时有出现。在2014年医保年度(每年7月至次年6月),柳州市医保基金当年收不抵支多达1亿多元。

医保基金入不敷出,但还有医疗机构利用监管薄弱套取基金。仅2011年,金博宝188bet,柳州市社会保险事业局就查实12家医疗机构及2家药店分别存在套收、多收、过度检查治疗等行为,被拒付350多万元。

“起初我们是人工检查违规,然而一家医院一年就有几万到几十万张单据,只能通过举报和抽查的方式发现并查处违规。”柳州市社保局副局长蓝志成说,面对浩如烟海的单据,监督显得有心无力。

2012年7月,柳州上线使用医保智能监管平台,系统建立了一套规则可以对医保单据全面审核监控,188bet体育平台,自动“抓拍”违规行为,用于监督追责。但问题随即暴露出来,每年要审核单据有数百万张,而查出涉嫌违规单据数量巨大。

“我们每月或每季度运行一次系统,总有几万甚至十几万张疑似违规的单子,而绝大部分是‘假阳性’,要逐条筛选问题单据也是大海捞针。”蓝志成说,“即便查出涉嫌违规的单据,还要通知医院、医生带原始单据来接受质询,有时折腾半天仅仅是医院数据录入的问题,还有些单据问题难以说清,导致医保和医院冲突激烈。”

柳州也和其他一些地区一样采取过“医生费用排名”方式来查违规,并通过此举查实并严肃处理违规医务人员,但这也并不能保证开药量较少的医生就不存在大处方等问题。

“医生的检查和治疗是否合理、是不是过度,全在医生那支笔,没有一把可以作为标准的尺子去量。”早在2014年,新华社记者在调查一起套取医保基金案件采访蓝志成时,他曾这样无奈地说。

“电子眼”帮助医生用好“笔杆子”

从事医保基金监管工作10多年来,蓝志成和同事认为,需要在智能审核系统中前置提醒和限制环节,不符合根据临床路径制定的用药规则的,医生就无法开具处方,只有这样才能做到对医保基金精准管理。

柳州市社保局定点管理科科长陈兆枢介绍,在社保局和相关机构的共同努力下,2014年柳州市社保局引入新的智能监管平台,这套系统内置完整的医保规则和临床路径规则,“如果医生的处方突破以知识库为基础设立的规则,系统就会给医生提示,医生也就可以根据提示放弃可能违规的动作。如其认为临床确实有开具此种处方的需求,则可选择‘强行通过’并写明理由,医保部门只需对这样的情况进行重点审核。”

在柳州市工人医院神经内科,住院医师莫崇洋给记者演示开药的过程。他给一位诊断为肾结石的病人开“注射用转化糖”提交,页面立即出现弹窗提示“违反限定使用症(条件)用药”,违规原因为“限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者”。

“如果必须要用这种药,可以在下方填写原因,强制保存;如果不是必须用或经过提示发现自己开药违规,可以返回修改。”莫崇洋说,医保规则和用药规则很多且经常变化,系统可以在开药过程中就提示医生引起注意,能够避免医生违规开药。他说,系统内置的处方和规则给他带来了很大的帮助,成为医生的助手。

前置审核让医保监管从粗放走向精准

截至2016年2月,柳州市本级二级及以上医院均已实现智能监督审核。柳州通过增加前置审核为主要方式的政策调整,辅以加强对门诊慢性病、家庭病床的基金预算和支付管理,医保统筹基金支出从2014年医保年度的缺口1亿多元,到2015年医保年度略有结余。

柳州市社保局局长张永强说:“加强基金监管的根本目的不是单纯为了控制医保支出,而是通过精准的监督,让医保基金使用效率提高,让老百姓获益更多。”他说,前置审核系统今年将在柳州所有县级以上医院上线。

柳州市社保局还计划将智能审核系统覆盖药品经销企业,通过联网监管柳州市内药店药品的进、销、存,堵住在医保购药环节的浪费。